FICHA DE INSCRIPCIÓN

XXIII CURSO DE MAR A MAR

APELLIDOS: …………………………………………….....................…NOMBRE: ……………………………………

FECHA DE NACIMIENTO: ………………………...........D.N. I:.…………………………………………………………..

DOMICILIO……………………………………………………………..............................................................

LOCALIDAD………………………………………………………… CODIGO POSTAL: …………………………………

….

TELEFONOS: ………………………………………. E-MAIL: ……………………………………………………………….

CENTRO D ESTUDIOS: …………………………………………………………………………………….....................

NIVEL DE ESTUDIOS:…………………………..

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ACTIVO/A con alojamiento PC............... ACTIVO/A sin alojamiento ni PC...............

. OYENTE: .........................

PROFESOR DE PIANO POR ORDEN DE PREFERENCIA

OPCIÓN 1º………………………………

OPCIÓN 2º…………………………….

OPCIÓN 3º…………………………….

OPCIÓN 4º…………………………….

OPCIÓN 5º…………………………….

INDICAR SI LAS CLASSE LAS QUIERE CON EL MISMO PROFESOR

PRIMERA CLASE……………………………….

SEGUNDA CLASE………………………………

OBRAS AINTERPRETAR: ....................................................................................................

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Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………….

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En.........................a.........de..............................de...2024__

Firma

(En caso de menores de edad el padre, madre o tutor/a)